martes, 18 de febrero de 2014
lunes, 17 de febrero de 2014
neumonía adquirida en la comunidad
NEUMONÍA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
La neumonía adquirida
en la comunidad(NAC) es una enfermedad infecciosa que afecta a los
pulmones. Por lo general se adquiere al inhalar o aspirar microorganismos
patógenos como las bacterias, virus, hongos y parásitos
adquiridos fuera del ambiente hospitalario.
Una persona que
presenta síntomas de neumonía adquirida en la comunidad, puede requerir
hospitalización, en especial si por juicio médico el paciente tiene factores
que eleven su riesgo de morir. Algunos de esos factores de riesgo [1]incluyen
tener una edad mayor de 65 años, tener otras enfermedades de base
incluyendo trastornos del corazón y diabetes mellitus o
estar inmunosuprimido como en el caso de pacientes con VIH o lupus
eritematoso sistémico.
La NAC ocurre en todo el mundo y
es una de las principales causas de enfermedad y mortalidad. En el Perú, Desde
el inicio este año 2012 hasta el 2 de junio se han registrado 14,734 casos de
neumonías en niños menores de 5 años, frente a los 16,061 casos
presentados en el mismo periodo durante el 2011, lo que representa una
reducción de 8.3%, informó la Agencia Andina.
Según un último monitoreo de
atenciones, Lima representa la primera región del país con mayor número de
atenciones por Infecciones Respiratorias Agudas (IRAS) en menores de 5 años con
300,225.
En tanto, Arequipa se
convierte en la segunda región en registrar mayor número de atenciones en IRAS
en menores de 5 años, al registrar 75,546 atenciones frente al quinto lugar
ocupado durante el 2011. Le sigue la región La Libertad con 64,449
atenciones, Loreto con 64,388 y Piura con 61,170 atenciones.
Neumonía es
la inflamación aguda del parénquima pulmonar de diversas etiologías y
de duración variable, caracterizada por una exudación inflamatoria localizada
en las porciones distales del bronquiolo terminal incluyendo sacos alveolares y
alvéolos.
La infección es de origen
endógeno casi siempre, siendo las principales fuentes de infección
la oro faringe y los senos paranasales. La magnitud de la infección
depende de la frecuencia del contacto, del volumen aspirado, como
también de la virulencia de la bacteria por un lado y por el otro lado de los
mecanismos de defensa del huésped.
En el tracto respiratorio
superior los mecanismos de defensa [2]están
constituidos por la barrera mucociliar, defensa humoral IgA, IgG, Complemento,
el flujo salivar, flora microbiana normal, ph de la mucosa y el
reflejo de la tos. En las vías aéreas inferiores los mecanismos de defensa son
anatómicos, mecánicos, humorales y celulares. El sistema mucociliar
tiene un rol muy importante en la mantención de la esterilidad de la vía aérea,
el cual está formado por el epitelio ciliado y el mucus. En los espacios aéreos
terminales del pulmón están en primera línea los macrófagos alveolares que
son células fagocíticas potentes seguido por los leucocitos
polimorfonucleares iniciándose la actividad bactericida con las inmuno
globulinas.
Cuando los neumococos alcanzan los espacios alveolares, comienzan a
multiplicarse libremente y se diseminan por todo el lóbulo, la respuesta
inicial es una exudación edematosa con eritrocitos, seguida horas más tarde por
leucocitos polimorfonucleares. Las bacterias son transportadas por los
linfáticos a los ganglios linfáticos regionales y luego a la sangre. Aun
cuando el pulmón cuenta con el conjunto de proteínas plasmáticas,
bacterias, y leucocitos polimorfonucleares, la fagocitosis es escasa hasta que
el huésped elabora anticuerpos anticapsulares. El único factor de virulencia
conocido del neumococo es la cápsula, constituida
por carbohidratos de los cuales se conocen 83 tipos serológicos
diferentes. Otra forma de infección es la inhalación directa del agente, el
bacilo tuberculoso, la influenza, hongos. O la diseminación hematógena de
agentes como el Staphylococus Aureus pero ésta es una forma mucho más rara de
neumonía adquirida en la comunidad, excepción es la neumonía staphylococica
seguida a una influenza También es posible adquirir una neumonía por
contigüidad si existe un absceso subfrénico ruptura esofágica
y contaminación iatrogénica, post procedimiento
FACTORES DE RIESGO DE NAC
Ø Alcoholismo
Ø Enfermedades
psiquiátricas
Ø Enfermedad
bronquial obstructiva crónica
Ø Influenza
Ø HIV
Ø Senilidad
Ø Edema
agudo pulmonar
Ø Inmunodepresión
Ø Infecciones
virales
Ø Diabetes
Mellitus
Ø Edad:
mayor 65 años
Ø Patología
asociada: DM
Ø Hospitalización
Reciente.
Ø Fiebre
> 38.5*.
Ø Taquipnea,
hipoxemia
Ø Bacteriemia.
Ø Inmunodepresión.
Ø Staphylococo,
Gram negativos.
La edad está asociada con muchas
alteraciones de los mecanismos de defensa del huésped que van de los cambios
mecánicos como la pérdida de elasticidad del pulmón a la disminución
del reflejo de la tos, se demostró recientemente que el Neumococo, Legionella y
Staphylococo serían los agentes que más frecuentemente llevan a los pacientes a
ventilador mecánico. La Legionella[3]
en el anciano puede provocar consecuencias devastadoras con una mortalidad atribuida
en un 25%.
|
4.1 Virus
Típicamente, los virus llegan a
los pulmones en gotas, entrando por la boca o nariz durante cada inhalación.
Una vez en las vías respiratorias, los virus invaden las células que revisten
el trayecto y los alvéolos. Esta invasión con frecuencia conlleva a la
muerte celular de manera directa por el virus o por autodestrucción
de la célula misma, un proceso llamado apoptosis. Un daño
mayor a la arquitectura pulmonar ocurre cuando el sistema inmune
responde a la infección. Los glóbulos blancos, en especial los linfocitos son
responsables de la activación de una variedad de moléculas llamadas citoquinas,
que causan la salida de fluido hacia el alvéolo. Esta combinación
de muerte celular y de llenado alveolar con líquido interrumpe
el transporte de gases hacia el torrente sanguíneo y
viceversa. Los virus[4]
son capaces también de causar daño a otros órganos y tejidos, por lo que
una infección viral puede acompañarse de trastornos de
diversas funciones corporales. Adicionalmente, los virus hacen que el
cuerpo se vuelva susceptible a infecciones bacterianas, por lo que una neumonía
viral adquirida en la comunidad puede verse complicada con una neumonía
bacteriana
4.2 Bacterias y hongos
Las bacterias y los hongos
también entran por vía inhalatoria, aunque pueden llegar a los pulmones por vía
sanguínea si hay otras regiones del cuerpo que están infectadas. A menudo, las bacterias
habitan normalmente las vías respiratorias altas y están siendo constantemente
inhaladas al alvéolo pulmonar. Una vez en el alvéolo, las bacterias y hongos
viajan a los espacios entre las células y entre un alvéolo y el otro por medio
de poros interconectantes. La invasión activa a que el sistema inmune responda
enviando glóbulos blancos responsables de atacar a los microorganismos. Los
neutrófilos envuelven y destruyen a los organismos ofensores pero a la vez
liberan citoquinas que resultan en la activación general, no solo localizada,
del sistema inmune. Ello resulta en la aparición de fiebre, escalofríos y
fatiga que son síntomas frecuentes de una NAC[5].
Si las bacterias u hongos salen del pulmón hacia la circulación sistémica,
puede iniciarse una enfermedad severa llamada shock séptico, en el que
la presión sanguínea se reduce a tal punto que causa daños a
múltiples regiones del cuerpo, incluyendo el cerebro, riñón y el corazón.
4.3 Parásitos
Hay una variedad de parásitos que
afectan a los pulmones. En general estos parásitos entran al cuerpo por
la piel o al ser tragados. Una vez en el cuerpo, los parásitos viajan
a los pulmones, frecuentemente por la sangre, aunque pueden hacerlo por otras
vías, algunas de ellas invasivas, dañando en su paso a varios órganos. En los
pulmones, son responsables de una combinación similar a la bacteriana, de
destrucción celular y daño inmune, lo que causa un trastorno en el transporte
de oxígeno.
Se han identificado más de 100
microorganismos que causan neumonía adquirida en la comunidad. Los más
frecuentes difieren entre diferentes grupos de personas. Los recién
nacidos, niños y adultos tienen riesgos de diferentes espectros de
microorganismos infecciosos
5.1 5Lactantes
Estos pueden adquirir infecciones
pulmonares antes de nacer bien sea al respirar líquido amniótico infectado o
por una infección transmitida por la madre a través de la placenta. El recién
nacido [6]puede
inhalar o aspirar líquido del canal vaginal durante el parto. La infección
más importante en neonatos es la causada por la bacterias Streptococcus
agalactiae, también llamado Streptococcus de Grupo B (GBS) causante
de un 50% de los casos de neumonía adquirida en la comunidad durante la primera
semana de vida.10 Otras causas bacterianas en el período neonatal incluyen la
bacteria Listeria monocytogenes y la tuberculosis. Los virus pueden ser
transferidos de la madre a su bebé, tal es el caso del virus
del herpes simple que es la más frecuente y la más mortal. El
adenovirus, el virus de la parotiditis, y el enterovirus pueden también causar
esta enfermedad.
En niños mayores, la NAC refleja
una exposición más prolongada a los microorganismos. Las más
frecuentes son causadas por bacterias: Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, y Staphylococcus aureus. Una
forma muy única de NAC en este grupo etáreo es la causada por la bacteria
Chlamydia trachomatis, adquirido durante el parto pero no causa neumonía sino
hasta un mes después. Algunos virus comunes incluyen el virus sincitial
respiratorio—una causa muy frecuente de enfermedad y hospitalización,
metaneumovirus, adenovirus, parainfluenza, influenza, y rhinovirus. Los hongos
y parásitos no son frecuentes causas de neumonía en niños sanos, aunque es
posible que la sífilis de origen materno cause neumonía en este grupo
de edades.
5.2 Escolares
La mayoría de los casos, los
niños escolares y pre-escolares tienen un riesgo muy similar al de los adultos
de contraer NAC. En escolares, a diferencia de niños menores de 5 años, y
en adolescentes, la neumonía adquirida en la comunidad es causada
principalmente por los microorganismos Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila
pneumoniae.
5.3 Adultos
Varios grupos importantes de
microorganismos causan NAC en personas con ciertos factores de riesgo. El
identificar esos factores de riesgo asociados a uno o varios microorganismos en
particular es importante para escoger el tratamiento correcto.
5.4 Virus
Los virus causan un 20% de los
casos de NAC, las más frecuentes son los virus de la influenza, parainfluenza,
virus sincitial respiratorio, metapneumovirus, y el adenovirus. Otros virus
menos comunes incluyen la varicela,SARS, gripe aviar, y el hantavirus.
5.5 Organismos atípicos
MICROORGANISMO
|
COMUNIDAD
|
HOSPITAL
|
UCI
|
S.Pneumonia
|
16
|
17
|
20
|
H. Influenzae
|
22
|
8
|
10
|
Legionella SPP
|
15
|
14
|
14
|
S. Aureus
|
7
|
18
|
10
|
Enterobacterias
|
12
|
12
|
8
|
Atípicos
|
3
|
8
|
5
|
Virus
|
5
|
5
|
6
|
Los organismos menos frecuentes
causantes de neumonía se conocen como bacterias atípicas e incluyen al Mycoplasma
pneumoniae Chlamydophila pneumoniae' y la' Legionella pneumophila. Estos
organismos han sido descubiertos recientemente a comienzos del siglo XX y
tienden a ser más difíciles de cultivar y de que respondan a los diferentes
antibióticos.
Los síntomas [7]que
sugieren neumonía incluyen fiebre acompañado de tos, producción de
desgarro, pleuresía y disnea. Síntomas similares pueden ser acusados por
bronquitis, sinusitis y una variedad de patologías no infecciosas. Los
pacientes adultos mayores a menudo tienen pocos síntomas y menos fiebre que los
jóvenes. Al examen físico se encuentra fiebre en el 80% de los casos,
frecuencia respiratoria sobre 20 pm, crépitos a la auscultación en el 80%.
Muchos de los pacientes con NAC
son tratados en forma ambulatoria y no requieren mayores estudios que
una radiografía de tórax para establecer el diagnóstico, algunos exámenes
de laboratorio para determinar la extensión y la patología asociada y
estudio microbiológico.
La radiografía de tórax [8]anteroposterior
y lateral mostrando infiltrados es fundamental para establecer el diagnóstico
de neumonía, rara vez específico para el organismo etiológico, establece la
presencia de derrame pleural, delimita la extensión de la neumonía, la
severidad. La tomografía computarizada es considerada más sensible para la
detección de infiltrados y puede ser especialmente útil para detectar
enfermedad intersticial, empiema, cavilación, enfermedad multifocal y
adenopatías.
El valor diagnóstico [9]de
la tinción de gram y el cultivo de espectoración ha sido debatido por más de
dos décadas. Los problemas comunes son que entre un 10 y un 30% de
los pacientes son no productivos, que entre un 15 y un 30% han recibido
antibióticos previos a la hospitalización y que resultados negativos se
informan entre un 30 y un 65% de los cultivos de desgarro. Sin embargo en
pacientes profundamente neutropénicos o inmunosuprimidos son muy útiles. La
muestra a estudiar debe ser adecuada, es decir debe tener + de 25 leucocitos
polimorfonucleares y de 10 células epiteliales.
Los hemocultivos son altamente
específicos pero menos de un 30% son positivos, la infección bacterémica
conlleva a un peor pronóstico, por lo cual debe practicarse hemocultivos a todo
paciente hospitalizado por neumonía en forma rutinaria.
El uso del hidróxido de potasio
en una muestra de desgarro para determinar la presencia de fibras de elastina
puede ser útil para identificar neumonías necrotizantes gram negativas como la
Klebsiella Pneumoniae.
Los métodos serológicos
[10]no
pueden ayudar en la valoración inicial, pero son imprescindibles para estudios
epidemiológicos. La detección de antígenO neumococo en espectoración
mucopurulenta tiene una sensitividad de 63-94% y una especificidad de 82-96%,
esta técnica permite identificar la neumonía neumococica en pacientes tratados
con antibióticos previo al ingreso hospitalario.
Los métodos denominados
invasivos, aspiración transtraqueal, broncoscopía con catéter protegido, lavado
bronquio alveolar, aspiración directa, no tienen justificación rutinaria y
deben ser reservados para los casos graves o con mala respuesta al tratamiento
empírico.
Para el inicio de la terapia se
debe tener en cuenta los factores de riesgo que han sido delineados por la
A.T.S. (American Thoracic Society) basados en diversos estudios.
El tratamiento [11]de
la neumonía en teoría es aparentemente fácil, simplemente debemos
hacer el diagnóstico, determinar el agente etiológico y luego seleccionar el
antibiótico para el cual el agente es sensible. En la práctica sin embargo esto
no es posible.
El diagnóstico está basado en los
detalles obtenidos de la historia del paciente, un examen físico
acucioso, exámenes de laboratorio adecuados y algunos procedimientos. La
historia clínica, el examen físico y la radiografía de tórax se obtienen antes
que cualquier examen de laboratorio; por lo tanto la determinación del
patógeno causante inicialmente depende de la clínica y la radiografía, lo cual
podrá posteriormente ser confirmado o no por los exámenes de laboratorio,
pudiendo además, agregarse que en aproximadamente en el 50% de los casos no se
encuentra el agente causante, por las dificultades ya dichas para los exámenes
de desgarro, cultivos, test serológicos y las técnicas más invasivas
que no son exámenes de inicio. Por lo que basado en numerosos y serios estudios
retrospectivos prospectivos en que se correlacionaron hechos demográficos,
clínicos y de laboratorio principalmente con la mortalidad, se demostró por
ejemplo que a medida que aumenta la edad y las patologías asociadas aumenta la
mortalidad así como alteraciones de conciencia y alteraciones de los
signo vitales con la presencia de patógenos de alto riesgo como Gram negativos.
Y es por esto que la ATS sugirió
algunas pautas para tratamiento de la neumonía, las que han sido aceptadas a
nivel nacional.
8.1 GRUPO I
Ø
CARACTERISTICAS
Pacientes menores de 60 añosSin
enfermedad asociadaSusceptible de tratamiento ambulatorioMortalidad:
1-5%Agentes: S. pneumoniae, MycoplasmaVirus respiratorios, Chlamidia
pneumoniaeH. influenzae, Misceláneos (Legionella,Staphilococus aureus, Bacilos
Gram (-)).
Ø TRATAMIENTO
Eritromicina etilsuccinato 500mg
c/6 hrs, vo, por 10-14 días.
Nuevos macrólidos: vo, por 3 días
Claritromicina 250 mg c/12 hrsRoxitromicina 150 mg c/12 hrsAzitromicina 500 mg
c/24 hrs
Penicilina Sódica 2.000.000, IM
c/12 hrs, por 7 días.
8.2 GRUPO II
Ø
CARACTERISTICAS
Pacientes menores de 60 añosy/o
con patología asociadapueden tratarse ambulatorioMortalidad: < 5%
(20%)Agentes: Streptococus pneumoniae,Virus respiratorios,
Haemophilusinfluenzae, Bacilos Gram (-) aerobiosStaphilococus aureus, Bacilos
Gram (-)
Ø TRATAMIENTO
Amoxicilina 500 mg c/8 hrs vo,
por 7-10 días
Cefalosporina 2* generación
Cefuroximo 500 mg c/6 - 8 hrs vo, por 7 - 10 días.
B-Lactámico/Inhibidor B Lactamasa
Amoxicilina / Ac. Clavulánico, vo 625 mg c/S hrs. por 7 - 14 días
8.3 GRUPO III
Ø CARACTERISTICAS
Pacientes que
requieren ingreso por neumonía comunitaria con o sin enfermedades
asociadasMortalidad: 5 - 25%Agentes: Streptococus pneumoniae,Hemophilus
influenzae, PolimicrobianaBacilos Gram (-) aerobios, LegionellaStaphilococus
aureus, Chlamidia,Virus respiratorios.
Ø TRATAMIENTO
Cefalosporina de 3* generación
Ceftriaxona 1 gr.c/24 hrs, ev, por 10 - 14 días
B-Lactámico/Inhibidor B lactamasa
Amoxicilina /Ac. Clavulánico,vo 625 mg c/8 hrs. por 7 - 10 días
Si hay sospecha de
aspiración Quemicetina 1gr ev,c/8 hrs y/o Penicilina Sódica 12 -16
8.4
GRUPO IV
Ø CARACTERISTICAS
Pacientes con
neumonía comunitariagrave, que requieren hospitalizacióngeneralmente en
UCIMortalidad: >50%Agentes: Streptococus pneumoniae,Legionella neumophila,
Bacilos Gram(-)aerobios y Mycoplasma pneumoniae
Ø TRATAMIENTO
Cefalosporina de 3* generación
Ceftazidim, Cefoperazona, Sulperazona
Cefalosporina de 3* generación +
Aminoglicósido, + Eritromicina ev.
Ciprofloxacino o
Imipenem/Cilastatin + Eritromicina
Si se demuestra Legionella
Rifampicina 600-900 mg, vo, c/24 hrs
P
|
ara elegir una terapia debe
considerarse la eficacia de la droga, toxicidad, costos, y
la adhesión a la terapia; como no existe una clínica ni una radiología
específica y por las limitaciones para identificar el agente etiológico la
terapia inicial es habitualmente empírica, basada fundamentalmente en dos
variables: la severidad de la enfermedad al inicio y la presencia de patología
agregada o edad avanzada.
Normativa de la ATS como criterio
de ingreso hospitalario
Edad superior a 65 años
Enfermedad concomitante[12]: Limitación
crónica del flujo aéreo, supuración pulmonar crónica, diabetes mellitus,
insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, daño
hepático crónico alcoholismo, desnutrición, inmunosupresión: neoplasia,
hospitalización en el último año, esplenectomía, alteración del sensorio, sospecha
de aspiración.
Alteraciones
fisiológicas: Taquipnea >30 rpm, Hipotensión arterial (PS<90 o
PD<60 mmhg), Temperatura > 38,3ºC.Presencia de metástasis
sépticas (artritis, meningitis).Confusión o depresión del nivel de
conciencia.
Alteraciones de laboratorio[13]: Leucopenia
< 4000/mm3 o Leucocitosis >30.000/mm3, Pa O2 < 60 mmhg o PaCO2 > 50
mmhg, alteración de la función renal creatinina >1.2 mg/dl o
nitrógeno ureico >20 mg/dl), hematocrito < 30% o hemoglobina < 9
gr/dl.
Alteraciones
radiológicas: Afección de más de un lóbulo, presencia de cavilación o
derrame.
Sospecha de
sepsis: Manifestada por un incremento del tiempo de protrombina
y de tromboplastina, disminución de las plaquetas, incremento PDF y en
general signos de CID, acidosis metabólica.
Razones sociales[14]. La
existencia de cualquiera de los criterios mencionados, debe motivar el ingreso
hospitalario del paciente y en la instauración de la terapia debe tenerse
presente la frecuencia de patógenos en diversos grupos de pacientes
la Sociedad Británica de Tórax recomienda que la terapia empírica
debe cubrir siempre al Streptococus pneumoniae.
Hemograma, VHS, PCR, GSA
electrolitos plasmáticos, P bioquímico, Radiografía de tórax anteroposterior y
lateral, tinción Gram, cultivo desgarro hemocultivos 2-3, estudio de líquido
pleural (si hay derrame citoquímico, cultivo aerobios, anaerobios hongos, mycobacteria)
baciloscopías, aglutinación con partículas de Látex para Neumococo (si es
posible) +-+copia.jpg)
No existe una definición de
Neumonía Severa que sea universalmente aceptada, pero la presencia de una de
las siguientes condiciones es considerada como severa, para los grupos tanto
canadienses como ingleses.
Ø
Frecuencia respiratoria >30 por minuto
Ø
Insuficiencia respiratoria aguda severa
PaO2/FiO2 <250 mmHg
Ø
Necesidad de ventilación mecánica
Ø
Radiografía de tórax con compromiso bilateral o
multilobar
Ø
Presión sistólica <90mmHg o presión
diastólica <60 mmHg
Ø
Necesidad de drogas vasopresoras por
más de 4 hrs
Ø
Débito urinario<20 ml/hr o volumen
urinario<80ml/hr en 4 horas o insuficiencia renal aguda que requiera
diálisis.
La presencia de patología
concomitante y/o bacteremia, la severidad de la neumonía [15]al
inicio de la terapia, y el curso clínico intrahospitalario determinarán la
duración de la terapia. Debemos considerar que la fiebre cae al 2 a 4 día, la
desfervescencia es más rápida en la neumonía por Streptococus pneumoniae, los blancos
se normalizan alrededor del 4º día aunque los signos clínicos se mantienen más
allá de 7 días en el 40% de los pacientes, las imágenes radiológicas
se aclaran más lentamente que la clínica, aproximadamente a la 4º semana en los
pacientes menores de 60 años y sin patología agregada.
11.1 La duración del tratamiento es para:
Streptococus pneumoniae: 7 -
10 días
Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia
pneumoniae: 10 - 14 días
Legionella pneumophila: 14 -
21 días
Neumonía + Bacteremia: 14 -
21 días
El tratamiento debe ser
inicialmente ev en los pacientes hospitalizados y cambiar a terapia oral de
acuerdo a las características del paciente, a la evolución clínica,
tener el tracto gastro intestinal funcionando como también a las
características de la droga, concentración mínima inhibitoria (< 0.1 ug/ml
para streptococus pneumoniae). En general una vez que las condiciones clínicas
del paciente se han estabilizado y la fiebre ha cedido lo cual ocurre
aproximadamente entre el 3º y el 6º día si la respuesta es favorable al
tratamiento.
Es frecuente que se produzca un
deterioro de la radiografía con progresión de los infiltrados
y/o desarrollo de derrame pleural al inicio de la terapia pero con
buena respuesta clínica; pero si la clínica no mejora o se produce un deterioro
luego de iniciada la terapia empírica debemos considerar:
Complicaciones propias de la
Neumonía
(Empiema pleural, abseso
pulmonar)
Patógeno no cubierto por la pauta
empírica
(agente resistente, virus)
Infección por germen no
bacteriano:
Tuberculosis, Pneumocistis
Carinii, Psittacosis, Hongo
Patología no infecciosa:
Enfermedad pulmonar que presente fiebre e infiltrados pulmonares pero no es
neumonía: Tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca congestivo,
vasculitis, neumonitis obstructiva por neoplasia.
En estos casos está justificado
realizar técnicas invasivas para obtener diagnóstico etiológico.
13.1 Falla terapéutica precoz: sin
respuesta a las 72 horas de terapia.
13.2 Falla terapéutica tardía: respuesta
inicial pero luego de 72 horas se produce deterioro.
Fibrobroncoscopía con cepillo
protegido o lavado bronquioalveolar (útil 41%), ya que el cultivo de las
secreciones broncoaspiradas carece de valor debido a la contaminación del
fibrobroncoscopio por las secreciones faríngeas, se realizan principalmente en
pacientes inmunocomprometidos ya sea VIH+, transplantado, conectado a
ventilación mecánica, o neumonía severa intra o extrahospitalaria que no
responde a terapia.El lavado bronquioalveolar permite obtener muestras
representativas del pulmón y sirve para establecer etiología cuando se
practican cultivos cuantitativos, permite además la búsqueda de gérmenes poco
frecuentes como el mycobacterio tuberculoso, hongos, pneumocistis
carinii.También la fibroboncoscopía sirve para descartar factores mecánicos
como síndrome de aspiración, cuerpo extraño endobronquial, lesión endobronquial
obstructiva.
14.2 Aspiración Pulmonar Percutánea: Método poco
usado en Estados Unidos pero con mayor experiencia en Europa, es
bien tolerada y muy efectiva en los procesos neumónicos que se
extienden hasta la pared pleural aunque con un 8% de posibilidades de provocar
neumotórax.
14.3Exámenes Especiales: Tomografía
computarizada de tórax se considera más sensible para la detección de
infiltrados y puede ser especialmente útil para detectar enfermedad
intesticial, empiema, cavitación enfermedad multifocal y adenopatías.
Angiografía pulmonar para descartar tromboembolismos. Test serológicos (virus,
bacterias, hongos) Inmunofluorescencia indirecta ELISA
14.4Biopsia pulmonar a cielo abierto. VATS
Ø Infecciones
metastásicas (10%), meningitis, artritis, endocarditis, pericarditis,
peritonitis.
Ø Derrame
pleural paraneumónico: simple o complicado (empiema)
Ø Extrapulmonares:
insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, infarto agudo
miocárdico, tromboembolismo pulmonar + infarto pulmonar
Ø Sepsis
Ø Síndrome
de distrés respiratorio del adulto
Ø Falla
orgánica múltiple.
La mortalidad se produce en un
10-25 % de los pacientes hospitalizados y los patógenos más frecuentemente
asociados son el Streptococus pneumoniae y Legionella por lo tanto la
prevención es obviamente importante. La infección por influenza es un factor
crítico, especialmente en pacientes ancianos que constituyen
la población de más alto riesgo y el grupo con mayor mortalidad
debido a esta enfermedad, por lo tanto sería recomendado el uso de
la vacunas (influenza y neumonía), como también en pacientes con
patología crónica cardiovascular, enfermedad bronquial obstructiva crónica,
diabetes mellitus, alcoholismo, disfunción esplénica, linfomas, mieloma
multiple, insuficiencia renal crónica, inmunodeprimidos por transplante de
órgano o VIH.
En resumen podemos decir que para
el manejo de un paciente con neumonía adquirida en la comunidad debemos tener
en consideración los siguientes hechos: ¿Recibirá tratamiento ambulatorio u
hospitalizado? ¿Tiene patología concomitante severa o edad avanzada? ¿Es
portador de una neumonía severa? Una vez respondidas estas interrogantes
instauramos una terapéutica de acuerdo a las recomendaciones planteadas
cubriendo los patógenos más frecuentes. Es importante evaluar la respuesta
inicial para que aquellos pacientes que no fueron acertadamente cubiertos sean
identificados y manejados adecuadamente.
HIPERVÍNCULO
BIBLIOGRAFÍA
1. (Alvarez, 2009)
2. (RB, 2011)
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Comunidad. España: Ateneo.
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Factores de Riesgo
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Mecanismos de defensa
[3]
Legionella
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Virus
[5]
NAC
[6]
Recién Nacido
[7]
Síntomas
[8]
Radigrafía de tórax
[9]
Valor diagnóstico
[10]
Métodos serológicos
[11]
Tratamiento
[12]
Enfermedades concomitantes
[13]
Alteraciones de Laboratorio
[14]
Razones Sociales
[15]
Severidad de la Neumonía
[16]
Métodos invasivos
[17]
Complicaciones de la NAC
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